一、出台背景及依据

　　（一）出台背景

　　自2019年以来，珠海市医疗保障局持续构建和完善“基本医保+大病保险+附加补充医保+医疗救助+慈善捐助”的多层次医疗保障体系，筑牢织密覆盖终身的全民医疗保障网，切实保障了我市基本医保参保人员的基本医疗需求。随着国家、省政策的调整，为确保贯彻落实上级部门的政策要求，我局结合本市实际，全面梳理了现行医保政策，进一步完善参保人员门诊特定病种、大病保险政策及生育津贴待遇等规定。

　　（二）出台依据

　　1.《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）

　　2.《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）

　　3.《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）

　　4.《国家医保局 财政部 国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》（医保发〔2025〕20号）

　　二、目标任务

　　深入贯彻落实国家、省医保局有关文件精神，进一步完善我市医疗保障政策体系，规范医疗保障管理。

　　三、主要内容

　　一是规范完善本市门诊特定病种政策，统一门诊特定病种待遇享受起始时间和有效期。二是调整大病保险部分待遇政策，根据国家相关要求，调整大病保险合规医疗费用范围和困难群体大病保险的待遇。三是明确生育津贴待遇享受条件。四是继续执行原有的交通事故责任比例政策。

　　四、涉及范围

　　全市基本医保参保人员及定点医疗机构。

　　五、有利举措

　　政策调整后，切实贯彻落实上级部门的政策要求，进一步规范了我市门诊特定病种待遇和生育津贴发放政策，体现权利义务对等，同时有利于缓解大病保险基金支出压力，维护大病保险基金运行安全和制度可持续发展。

　　六、新旧政策差异

　　（一）门诊特定病种政策方面

　　原《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》中恶性肿瘤、造血干细胞移植后抗排异治疗等部分门诊特定病种认定后待遇享受起始时间和有效期限各不相同。《通知》印发后，明确除门诊骨关节和骨骺损伤第一年病种外，本市其余门诊特定病种待遇享受起始时间为自核准之日起支付待遇，明确恶性肿瘤（非放化疗）门诊特定病种待遇享受有效期为核准通过之日起2年，进一步规范了本市门诊特定病种政策，确保贯彻落实省政策的统一要求。对既往已经认定的参保人员，允许继续按原政策享受至期满。参保人员享受恶性肿瘤门特待遇期满且符合相关情形的，可按规定重新申请认定。

　　（二）大病保险政策方面

　　1.将原《珠海市大病保险办法》合规医疗费用中“应当由个人负担的核准医疗费用”和“超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）”修改为：“应当由个人负担的核准医疗费用（不含按基本医疗保险办法规定支付比例降低20个百分点部分的费用）”，同时删除“超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）”，维护大病保险基金运行安全和制度可持续发展。

　　2.将困难群体参保人员大病保险的起付标准从2000元调整至6000元，同时实行费用分段报销，并按照国家相关要求合理设置最高支付限额。困难群体参保人员医保年度内住院、门诊特定病种、单独支付药品发生的合规医疗费用，累计自付6000元以上、20万元（含）以内的部分，支付85%；连续参保缴费时间3年以上的，职工医保累计自付20万元以上、110万元（含）以内的部分，支付90%；居民医保累计自付20万元以上、40万元（含）以内的部分，支付90%。政策调整后，调整的待遇将进入“大爱无疆”项目和医疗救助保障范围，困难群体的个人待遇水平基本不受影响。

　　（三）生育保险政策方面

　　将参保人员当月缴费次月享受生育津贴的规则，调整为手术前需在本市连续参保缴费12个月（不含手术当月）才能足额享受生育津贴，没有连续参保缴费12个月的，将按照缴费月数占比（N/12）计发，落实国家和省关于生育津贴享受条件的优化要求。该调整不影响用人单位按照《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》等规定继续保障女职工产假期间的工资收入。

　　（四）其他方面

　　延续原有的交通事故责任比例政策，参保人员发生交通事故申领医保待遇时，按全部责任100%、主要责任70%、同等责任50%、次要责任30%、无责任0、无法确定责任50%的比例计算医疗费用，进一步明确涉及第三方伤害的，参照上述规定执行。

　　七、执行时间

　　自2026年7月1日起施行。